访谈：四川省远程医疗和包虫病防治工作情况

时间：2018年9月27日

嘉宾：来建四川省卫生计生委党组成员、副主任；李为民四川大学华西医院院长；黄勇四川大学华西医院常务副院长；王文涛四川大学华西医院肝脏外科副主任、甘孜州包虫病防治中心首席专家

文字实录：

来建：

大家上午好！下面，我就四川省远程医疗和包虫病防治工作相关情况向大家作简要介绍。

一、远程医疗工作情况

2011起，四川通过“三大体系”建设，已全面构建起“一二四九”远程会诊格局，目前，远程医疗系统已覆盖全省1800多家医疗机构，三级医疗机构和88个贫困县覆盖率达100％。

一是创新构建“互联网＋医疗健康”支撑体系。出台《关于加快推进互联网＋健康医疗服务的指导意见》和《关于制定互联网健康医疗服务项目价格的通知》等重要文件，解决执业准入、收费价格、医保报销、责任保险、电子处方等瓶颈问题。推动开展智慧健康医疗服务示范单位创建活动，促进“互联网＋医疗健康”发展。

二是创新探索“互联网＋医疗健康”服务体系。截至目前，初步形成了以15家互联网医院为主体，其余医疗机构为补充，以门户网站、手机APP、微信、支付宝等多种方式为载体的互联网健康医疗服务新格局。依托省级政务云打造了“健康四川”服务云平台，是国内率先以省级卫生计生行政部门主导的网上健康服务项目。引导大型医院与腾讯、IBM等企业在人工智能方面加强合作，开展智能医学影像识别、医用机器人、多学科会诊等应用。

三是创新打造“互联网＋医疗健康”监管体系。建立互联网＋医疗健康业务监管体系。成立省市两级管理指导中心，建立了省级互联网医疗健康服务监管系统。建立互联网＋医疗卫生行业监管体系。建立了四川省“医疗机构、医疗人员、医疗行为”信息化监管系统，重点对资源配置、服务项目、服务状况、合理医疗、服务能力等26项指标进行监管。

二、包虫病防治工作情况

四川是全国包虫病流行较重的省份之一，疫情具有明显的地域特征，35个流行县中32个为藏区县，3个为藏区毗邻县。流行区患病率1．08％，石渠、色达、若尔盖等12个县患病率超过1％。包虫病对我省藏区群众生命健康和经济社会发展带来严重危害，是藏区群众因病致贫、因病返贫的重要原因之一。四川坚持综合防治，强化示范引领，全面推进包虫病防治工作。

一是高度重视，加强领导，系统谋划推进包虫病综合防治工作。提高政治站位，建立了“党政主导、部门协同、全民参与”的工作机制，和州、县、乡、村目标责任体系。强化联防联控。卫生计生部门重点组织人群筛查和患者救治，抓好疫情监测评估。公安、农业部门重点抓好犬只管控、犬只驱虫和犬粪处置。统战、教育、水利、住建、民政等部门分别抓好寺庙僧尼动员、学校宣传教育、农村饮水安全、环境整治、患者救助等工作。与西藏、青海等省（区）开展联防联控。推广试点模式。2015年起，我省在石渠县开展综合防治试点，探索形成“两抓四管六结合”石渠模式，防治工作取得阶段性成效。

二是预防为主，防治结合，紧紧盯住包虫病综合防治重点环节。突出宣传教育，群众总体包虫病防治知识知晓率从2014年的73．13％提高到2017年的89．77％。突出犬只管控，全省有18个县（市）犬只感染率控制在5％以内。突出人群查治。今年目标人群筛查率已达76．64％。对所有包虫病患者给予免费药物治疗。全省病人检出率从2014年的0．13％下降到2017年的0．04％。突出环境治理，深入推进城乡环境综合治理。

三是加大投入，夯实基础，全面提高包虫病综合防治保障能力。加大财政投入，2018年全省防治资金达1．76亿元。加强硬件建设，加快推进省包虫病防治中心、甘孜州包虫病防控及科研实验基地等一批重点项目建设。加快能力提升，全面提升防控队伍的专业素养和技术水平。

四是下一步工作打算。为确保如期实现“十三五”末基本控制包虫病流行的目标任务，我们将重点从六个方面着手：犬只管理再加力度，患者救治再上水平，宣传教育再下功夫，综合治理再上台阶，联防联控持续深化，巩固推广再出新招。

李为民：

尊敬的各位领导、各位媒体朋友：

大家上午好！非常荣幸有机会和大家交流。根据安排我就“华西－甘孜”包虫病在线在位防控体系的相关情况作一个简要介绍。

包虫病是藏区常见且严重威胁居民健康的主要疾病，也是主要致贫因素。近年来，四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）把包虫病防治作为健康扶贫和重要民生工程来落实，坚持精准施策、创新突破、综合治理，在线在位并重，成功探索集远程医疗与临床应用相结合，聚多学科团队协作之合力的“一网双模”包虫病防控体系，从而使藏区包虫病防控能力得到显著提升。

目前，在华西医院的指导下，已经为甘孜州培养了7位可独立完成半肝以上复杂包虫病手术的专业人才、两个包虫病手术团队。包虫病手术台次从2008年全年仅有20台次，提升到近三年每年500余台次，围手术期死亡率低于0．3％。基本实现包虫病在当地治愈，让群众少跑路、不跑路，降低费用支出。我们主要有如下三点举措：

一是创模式，以“一网双模”促包虫病防控体系建设。自2014年起，针对包虫病早期预防诊断、复杂疑难治疗、治愈后指导，华西医院建立了华西—藏区“一网双模”的包虫病防控体系。“在线”方面，充分借助远程网络的优势，通过远程教学、远程疑难病例讨论等方式，使藏区基层医疗机构医务人员突破时空壁垒，夯实基础知识，提升实践能力。截至2018年7月，华西医院已累计远程培训甘孜州医务人员70160人次，远程会诊达1960例次。仅2017年，包虫病远程疑难病例会诊就已高达243例。“在位”方面，坚持“走下去”和“请上来”，以“管理帮扶＋技术帮扶”相结合的方式，每年定期组织相关专家赴藏区开展包虫病现场检查和诊治，手把手进行手术指导示范，因地制宜制定了包虫病的外科手术临床路径、建立了包虫病外科手术质量控制评价体系、培养了包虫病同质化专业人才，从而使四川藏区包虫病防控能力得到显著大幅提升。

二是组团队，以包虫病多学科协同团队促“内生动力”发展。华西医院在肝包虫病防控培养项目上的成功经验，得益于优质的医疗服务能力，更得益于全新的人才培养流程再造。为了精准帮扶培养藏区基层医疗机构的肝包虫病诊治的专科医师，2016年华西医院组建了由肝脏外科、放射科、超声科、血管外科等十余位专家参与的肝包虫病诊治多学科团队，与甘孜州人民医院组建的医生团队结对帮扶、多科协同，形成联合诊疗机制，共同探索“华西－甘孜”团队帮扶式培养模式，共同攻克疑难和晚期包虫病手术治疗技术。

三是建体系，以四级协同医疗体系促分级诊疗实施。2014年，华西医院构建分级协同医疗服务体系，甘孜州医院作为华西远程分中心，是整个网络体系中承上启下的重要枢纽，形成了覆盖甘孜州全域的远程医疗协作网，为四川藏区包虫病患者打造了连续性、一体化的医疗服务，切实提高了优质医疗资源可及性。2017年，体系内经甘孜州人民医院转诊到华西医院进行手术治疗的，严重晚期的肝包虫病人达57例，但是通过甘孜州人民医院为州内医疗机构提供各项远程会诊咨询的就达到800余例。同时华西医院也致力于完善肝包虫患者术后随访体系建设，针对复发后的肝外包虫病患者引入相关临床专业进行防治。2017年开始，针对肾包虫病将华西泌尿外科纳入包虫病防治体系，成功实现了肾包虫病的远程会诊及网络转诊。

在国家卫健委和四川省卫计委的指导下，尽管我院在在线在位包虫病防控体系建设工作上取得了一些成绩，但仍有很多需要完善之处。希望各位领导、各位同仁能一如既往的关怀、支持、帮助我们，我们也一定不负使命、奋力前行！

主持人：

接下来进入提问环节。按照惯例，提问之前请通报一下自己所代表的媒体。

中国改革报：

我想问李院长，从您刚才的介绍中我们感受到华西医院在包虫病防治工作中取得了显著成效，那么您认为有哪些方面的经验是可以推广复制到全国作为参考借鉴的？

李为民：

非常感谢各位新闻媒体朋友的参与与高度的重视。刚刚这个问题非常好。我们现在已经搭建的一网双模的新型的模式，是不是能够推广到其他的医院，其他的领域或者是其他疾病的防治，我想这种模式应该说是具有可复制性，可推广性。我们经验可以总结为以下几点。

第一，作为公立医院，应该有责任与担当。如果大型公立医院都想到了，怎么能够把优质的医疗资源通过不同的形式，辐射到基层，特别是藏区，特别是偏远少数民族地区，让基层的服务能力得到提高，人才得到培养，技术水平得到提高，同时也让这些病人不用离开当地，就能够得到大医院专家的诊断和治疗。所以我想精准帮扶，精准扶贫应该说是大型公立医院的责任和担当。有了这个责任和担当，我们就会主动想一些思路，建一些模式来推广。

第二点是“一网双模”模式的创新，“一网”即华西远程医学网络，“双模”即“在线”“在位”相结合的模式，就像刚才展示的华西医院－甘孜州人民医院－石渠县人民医院的三方远程疑难病例会诊，以远程会诊及远程医学教育的在线方式来提高基层医院的服务能力。同时通过辅以在位的方式，派出专家到当地现场指导，包括手术指导，早期筛查等帮扶工作。此外基层医院选派专业骨干医生和团队定期来到华西学习交流。

第三点是建立一个分级医疗的体系。我们的构建的是四级协同医疗服务体系，有华西，有甘孜州人民医院，有县级医院还有乡镇卫生院。通过远程网络系统，真正将各级医疗机构联动起来，促进级诊疗的落地。

第四是团队协同，因为一个病的诊断需要团队的协作，通过华西－甘孜包虫病多学科协作团队的组建，不仅培养了单个医生专业技术能力，更是培养了基层团队的诊疗能力。

所以我想通过模式的创新，体系的建设，团队的协同，再加上大型公立医院的责任与担当，就能很好的推广复制这样的模式。

新华社四川分社：

刚才我们也听到来建主任介绍了四川省远程医疗的一些成效，刚刚也亲身体验了一次非常有意义的远程会诊。我想问现在四川的远程医疗还存在一些什么样的挑战和问题？下一步有什么样的举措？

来建：

一是综合政策未配套。互联网健康医疗尚处于探索阶段，随着不断探索，服务内容将不断丰富和深入，须协同发改、人社等部门不断完善工作管理制度、激励考核机制、项目收费标准、医保报销支付等配套政策。

二是互联互通不理想。由于传统医疗信息化建设烟囱系统较多，应用已相对稳定，出于改造成本、工作量等考虑，对信息共享、整合积极性不高，更无法与医保、医药信息融合贯通，导致线上线下服务无法连续有效衔接起来。

三是服务提供难统一。由于不同区域及医疗机构自建便民服务的微信、APP烟囱系统较多，且仅保障和宣传本区域或本机构的平台资源，对信息共享、整合积极性不高，导致省级互联网健康医疗服务平台服务资源归集难、服务质量保障难、服务入口统一难。同时，由于各平台建设水平和服务能力参差不齐，难以统一监管。下一步，我们将加快推进互联网＋医疗健康在二级以上的医疗机构落地实施，打造互联网＋医疗健康的升级版，建设互联网＋医疗健康强省。一是进一步扫清政策、制度、体制、机制等方面的障碍，为“互联网＋医疗健康”的创新发展提供强有力的支撑。二是开展数字化医院评审和智慧医疗健康示范单位建设，开展安全适宜的互联网医疗服务。三是打造省级互联网＋医疗健康门户，归集医疗健康服务资源，依托电子健康卡，实现公众就医“一卡通”和“一站式”服务。四是搭建“互联网＋医疗健康”产业发展平台，助推我省数字经济发展和健康四川建设。

工人日报：

黄勇院长，你认为华西医院在成功帮扶甘孜州建设包虫病防控体系中有哪一些做法比较有特色，能具体谈谈吗？

黄勇：

对口帮扶甘孜州以及肝包虫病防治项目当中，李院长已经做了相应的介绍。如果要说特色的话，我自己觉得有四点可以谈得上有特色。

第一个特点是我们聚焦需求，因为通过基线的调研，对甘孜州情况做了摸底，包括医疗服务、技术水平、人才团队的情况，我们是聚焦在基层人才培养，技术的发展以及医疗社会服务三个方面进行帮扶。这个过程当中特别关注的是一个重大的地方病，就是肝包虫病医疗专业人才的培养，技术的发展以及医疗社会服务的问题。这是第一个特点，聚焦需求。

第二个方面是刚才谈过的，在线和在位的一网双模的模式创新。因为这是一个资源效益最好的帮扶方式，非常契合甘孜州的地理环境以及在医疗服务和人才培养，以及社会服务方面多方面的需求。华西践行的方法是在线在位相结合，“在线”更多是在人才培养方面做普及知识的教育，以及临床思维培养。“在位”重点做临床技能的培养，因为医学是实践性很强的科学。所以最后又会回到“在位”做一些强化的培训，这是一个链条式的人才培养方式。远程会诊的场景刚才大家看见了，在线可以这样做，做会诊和做诊断方案的讨论。但是实际协同医疗操作还得在位来做，所以在线在位既做人才培养也做协同医疗服务。这样的方式可以有效实现从远程到临床，以及从教学到实践的高效转化，切实帮助当地培养。

第三个特点是常态化的问题，常态化的工作机制建立。现在华西和甘孜之间通过在线和在位的模式，在人才培养、医疗服务、技术发展形成了长效的协调培养机制，每天都有会诊，每年有几百例，人才培养、协同医疗都是常态化。常态化的机制既是一个持续的知识和技能传递过程，也是一个持续的优质资源下沉服务基层的新模式。所以这个常态化的业务协同非常重要，我们认为这是我们的一个特点。

第四个特点就是以点带面，我们重点帮扶甘孜州人民医院，让它成为甘孜州的区域性医疗中心，同时通过远程的网络平台，在线在位的模式向下辐射，辐射县级医院和乡镇卫生所。甘孜州远程平台现已经覆盖全州。刚才李院长谈到的体系建设就是这个。形成了从“乡镇－县－州人民医院－华西”的四级协同医疗体系。我想主要是这四个方面的特点。

南方都市报：

想请问一下这个病人到晚期了，治疗也特别困难。包虫病是一个传染病，防治也特别重要，能不能早一点筛查出来？

王文涛：

大家看到的是一例典型的包虫病，一个年轻患者，又到了晚期。包虫病是古老的、几千年都存在的人畜共患疾病。这个病早期是没有任何症状，到了中末期才有表现。这个患者是医生到当地去开展体检工作，四年前发现的。患者早期不愿意接受治疗，经过医务工作人员多次沟通交流后，才有了治疗意愿，后期出现黄疸才进行治疗。为什么这样的病人没有早起预防到而发病了？因为他从小就患病了，过去的健康知识很薄弱。现在通过大量的手术，每一个手术病人康复以后都是鲜活的例子，回去也要宣传健康防病知识。另外现在国家各个机构也在宣传包虫病健康防病知识，通过大量的宣传工作，现在新的患病人口明显减少。但目前存量依然很大，已经发病的病人还在不断的被发现，希望通过我们的努力让他们得到适宜的治疗。

中国人口报社：

据通报情况，石渠县包虫病综合防治工作取得了阶段性成效。请问来建主任，省卫生计生委将采取哪些措施巩固成效，在全省如何推广？

来建：

当前，石渠县包虫病综合防治试点工作取得了阶段性成效，但全省包虫病流行区犬只总量大，流浪犬和野犬多、分布广，科学管理难度较大，群众不良生活习惯和习俗改变慢等问题仍然突出。为此，省、市（州）、县（市）均成立由政府领导任组长的领导小组，省包防办先后制发实施“十三五”包虫病防治规划、四川藏区三年工作方案、2018年重点工作任务等文件，对全省目标人群全面摸查，实施筛查全覆盖，指导全省推广“石渠模式”，实施综合防治措施。下一步，我们将进一步加大工作力度，巩固提升试点成果，全省推广综合防治措施，确保如期实现“十三五”末基本控制包虫病流行的目标任务。一是进一步强化犬只管理。抓好犬只等传染源管理，严把犬只传播这道关口，实现“家犬规范管控、流浪犬规范捕杀、犬粪规范处置”，这是控制包虫病的重中之重、首要策略。二是进一步强化患者救治。准确筛查掌握患者信息，对患者实施有效治疗，确保包虫病患者早发现、早治疗，年底目标人群筛查率达90％以上。三是进一步强化宣传教育。坚持防治结合、预防为主的方针，全面提升群众的自我防病能力，让包虫病防治知识进牧区、进机关、进企业、进学校、进寺庙、进家庭，促进农牧民群众逐步养成健康文明生活方式。四是进一步强化综合治理。进一步管理好、维护好、使用好安全饮水设施，从严规范牛、羊牲畜管理，深入推进城乡环境综合治理和爱国卫生运动。五是进一步强化巩固提升。坚持问题导向和目标导向，持续深入推进“四管”措施，重点加强患者规范管理治疗，固化家犬规范化管理、染疫犬或疑似染疫犬捕灭机制，持久开展重点人群健康宣传教育，进一步健全长效机制，并注重创新实践，把试点工作向纵深推进。

四川日报：

刚才看了网络诊疗很有感触，想问一下王教授。在包虫病防控体系建设中，临床上华西医院重点做了哪一些工作？

王文涛：

我是外科医生，也是具体作为甘孜州包虫病病房的学科主任，帮扶他们的手术团队。确实大家刚才看到远程会诊，甘孜州的老师提的问题都非常专业。这个专业得来也是来之不易，是经过前期我们医院多学科多层次的合作培训交流才有今天的成绩。具体给大家介绍一下我们做了什么，怎么样履行我们的职责。

现在很多存量的包虫病人需要治疗，但是要把州医院的服务能力提高，才是真正的让病人体会到大病不用出州就得到很好治疗，花费更低的方式。我们省各级领导也非常重视这个事情，16年尹力省长在包虫病综合防治领导小组会上就提出几个要求，第一个要求叫尽量尽快建立适宜藏区的包虫病手术路径，建立质量评估体系。特别提到用好远程医疗服务系统，做到大病包虫病不出州治疗。为了履行这些指数，这几年我们也做了具体工作。

王文涛：

第一个是以多学科的形式，血管外科、麻醉科、ICU组成的MDT团队经常到州里面去，基本上每月去一到两次，去对口进行教学查房，手术示教，以及根据他们的需求派出华西相应的专家，针对性给他们讲一些他们觉得有困惑的问题。通过这些方式，向州里面推广了一些我们认为的适宜技术，最主要是帮助他们建立多学科的团队。

近三年来我们算了一下，每年直接到州里面完成他们无法完成的、医生培训需要看的示教手术每年都在40台以上，都是各种各样复杂的手术。这里面其实也包括刚才远程连线的重要结构都侵犯的晚期泡型包虫病人。这一个病人就是下一步要做的。这是国际上在专业领域都认为最复杂最疑难的手术，叫离体切除自体肝移植，意思就是把肝脏拿回来体外切了还要放回去，破损的结构修复好。这个手术在前期已经做了12例，为什么把这么复杂的手术带到当地？这是我们近两年做的事情。甘孜州随着我们对他们的培训，建立了专业手术团队，提升了基层医疗服务能力，让他们看到这么复杂的手术在当地能做。他们第一例手术做完以后全州庆贺，他们觉得他们地市级医院能完成这么复杂的手术，对包虫病是非常有信心的。最大特点是鼓励了州里面医生护士战胜这个疾病的决心和勇气。

第二个当然培养了很好的团队，把他们的重症医学团队、影像团队整合起来，推向新的水平。这对州里面的卫生队伍建设非常有帮助。我们所做的12例全立体肝切除联合自体肝移植手术都是百分之百存活的，都正常恢复工作了。特别有意义的是，就是这样的病人不用出州，就直接可以享受顶尖的医疗服务，这对甘孜群众来说是非常方便的。另一方面通过在线，远程医疗服务，这三年来每年都要给甘孜州远程会诊两百例以上各种各样的复杂病人。随着水平的提高，对基础病人甘孜州掌握了，但是很复杂的病例还是处理不了，需要我们把关，我们需要给甘孜州做个体化的治疗方案的确定，包括这个病人是留在甘孜还是转入华西，要做好双向转诊工作。通过在线在位两种模式，刚才院长也介绍过，从15年10月份到现在，甘孜州医院包虫病服务数量达到1316例，这是一个历史上的飞跃，过去包虫病在甘孜州每年只能做几十例。除了量的提升之外，最大的特点通过我们在线在位帮扶，甘孜州包虫病的死亡率低于0．3％，这个是很好的结果了。这也是我们这么多年华西医院医疗资源下沉团队建设取得的成绩，另外确实也做到了尹力省长提出的大病不出州，85％以上的包虫病人在甘孜州就可以得到非常有效的治疗。

王文涛：

16年、17年我们也制订了四川省包虫病外科微创治疗的技术方案，也制订了中国藏区包虫病的诊疗方案。通过这样的方式来规范藏区包虫病的技术开展和标准体系的建立。通过这些工作，我们今后还有一些打算，下一步刚才说过，我们防控是一体的，下一步准备构建跨多学科的，跨多单位的研究和防治团队，这里面肯定要包括外科内科，免疫学、预防、疾控等等方面，致力于包虫病的规范建设，创新优化新的手术方式和手术手段，同时也开发一些新的免疫试剂的早期诊断的方式，做医疗的研发，在新型药物改进方面做一些努力。特别是对防治上做一些更多的投入和工作。目前就是要构建一个具有中国藏区特色的包虫病防控一体化中心。这是我的回答。

第一财经：

远程医疗在疾病诊断过程中，发挥了很大的作用，特别是资深医生给的诊断。刚才看的案例首先需要远程疑难病例会诊，然后是专家进行十个小时的肝脏移植切除手术现场指导，需要华西的医生去当地。我们华西医院的医生自身临床工作已经超负荷了，我想问的就是华西通过什么样的激励机制，把医生参与在线远程医疗与在位基层帮扶的积极性调动起来？

李为民：

非常好的问题。自从2001年华西医院建立远程医学中心以来，我们首先在全院进行了宣传，这个宣传是什么呢？

第一是把华西的愿景与每个人的人生目标相结合起来，华西的愿景是“希望西部地区的老百姓，也能够享受到同东部发达地区一样的医疗服务水平。”怎样才能达到这样的目标呢？就需要我们的华西人去带领帮扶基层，特别是西部地区基层医疗水平的提高、人才的培养，最重要的模式就是远程医疗。

第二是把远程医疗作为日常医疗当中的一个重要组成部分，并把远程医疗的工作量、工作质量纳入年初全年计划和年终绩效考评当中。

第三是在不影响日常工作基础上，通过绩效的方式，在平时医疗工作基础上做加法，鼓励专家更多的去参与远程医疗工作与基层帮扶工作。不仅仅有一系列的考评指标，更有一系列激励措施，激励我们的医生参与。

第四是把职称晋升、评优挂钩与远程医疗、基层帮扶工作挂钩，这样去激励大家积极参与。