根据《省卫计委、省委宣传部、省发改委等6个部门建立完善分级诊疗制度的意见》（川卫办发【2014】257号）及《市卫计局、市委宣传部、市发改委、市人社局、市财政局等5个部门关于印发乐山市分级诊疗工作方案的通知》（乐卫计发【2015】56号）精神，为方便我市人民群众对该试行方案切实理解和应用，现将方案内容解读如下：

关于分级诊疗基本常识

    问：分级诊疗的好处？

答：分级诊疗的好处是利于医疗资源的合理应用，解决老百姓“看病难、看病贵”的重要措施，减轻老百姓经济负担。

一是常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担；

二是疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可明显缩短在大医院住院候床时间。

问：什么是基层首诊？

    答：基层首诊系指参加城镇基本医疗保险或新农合（以下简称“城乡医保”）的城乡居民就医时，原则上应首先到其所在县域内的基层医疗机构就医，再根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素由医患双方综合决定是否转往上级城乡医保定点医院救治。实施基层首诊是开展分级诊疗工作的关键环节。

   问：什么是基层医疗机构？

   答：基层医疗机构包括：村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院、社区卫生服务中心、县级公立医院、二级甲等及以下医保定点民营医疗机构。概括来说，就是县级及以下公立医疗机构和二级甲等及以下医保定点民营医疗机构。

   问：分级诊疗的转诊流程？

   答：从实用和便捷的角度出发，分级诊疗鼓励常见病、多发病在基层就医。如果患者在基层就医时病情变化，或一开始就是危急重症，而基层医疗机构又难以提供有效治疗措施时，那么医疗机构会建议患者逐级或越级转诊。具体转诊至那一级医院，一般按就近原则由患者或家属自主选择。

   按常规，乡镇卫生院一般首先转诊到县级医院，县级医院可以视病情转往县级以上医院。因转诊是双向选择，若患者病情趋于稳定后，鼓励患者转回乡镇卫生院；

    和农村医疗的差别是，城镇社区卫生服务中心一般首先转诊到二级医疗机构，二级医疗机构可以视病情转往二级以上医疗机构，因有双向转诊的政策，同理，当患者病情平稳后，医疗机构鼓励患者转回社区卫生服务中心进行康复治疗。

     问：我市实施分级医疗后，基层首诊的医疗机构有哪些？

     答：根据《四川省卫生和计划生育委员会关于实施基层首诊工作的指导意见》（川卫办发【2014】300号）的原则要求，结合我市的实际，以县（市、区）为单位的医保定点医疗机构，均为基层首诊医院。我市三所三甲医院（乐山市人民医院、乐山市中医医院、四川省武警部队医院）为基层首诊的转诊医院。

问：我市分级诊疗的工作原则是什么？

答：按照省上统一部署，我市分级诊疗实行：先引导、后规范、再强制”的工作原则，为逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局，有效的缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

问：我市境内各级各类医疗机构向我市三级甲等医疗机构转诊时要注意些什么？

答：我市境遇内各级各类医疗机构向我市三级甲等医疗机构（乐山市人民医院、乐山市中医医院、武警四川省总队医院)转诊参保住院患者时，必须为患者出具《四川省医疗机构双向转诊（转出）单》，以便患者能合理享受医保相关报销政策，以减轻患者负担。

分级诊疗的医保报销政策

     问：本市范围内，在基层首诊医院住院和经规定程序转往上级医院（市级医院）就诊的住院病人，报销和住院起付线是如何界定的？

     答：在规定的基层首诊医院住院，报销比例按现行政策执行。在乐山市范围内，市人民医院、市中医医院、武警四川省总队医院是乐山市各区县转诊的上级医院，如按规定程序转往上述三家医院的，住院起付线仅补差额部分。

     问：未经基层首诊，擅自越级诊治的，医疗报销比例有何不同？

     答：若未经基层首诊，病人擅自到上一级医院越级诊治的，医保报销比例在现有报销比例基础上降低20个百分点。（补充医疗保险和大病医保按同等政策执行）

     问：越级诊治中哪些情况，可按基层首诊的比例享受医保报销？

     答：若患者为危急重症患者、65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重度残疾人、同类疾病需再次入院治疗的患者、孕产妇、专科疾病等（肿瘤性疾病、精神疾病、传染病、口腔科和儿科疾病）。上述患者因病情需要，即便未经基层首诊而在上级医院就诊，也可按基层首诊的报销比例报销。

     问：已经在上级医院交付了起付住院费用，再经上级医院转回基层医院机构治疗的患者，还需要交纳住院起付费用吗？

     答：对于经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关向下转诊条件，转回基层医疗机构治疗的患者，住院起付线不再计算。

问：该方案试行期间，分级医疗诊疗报销按那种政策执行？执行时间是如何划定的？

答：我市分级诊疗工作按照“先引导、后规范、再强制”的要求，力求原则性与灵活性相结合。因此，此试行方案特制定了几种报销时限标准：

一是2015年12月31日前，参保人员因不知晓分级诊疗政策，首次在市外医疗机构越级住院就医，未能履行转诊手续的，在参保地医保经办机构签订知情同意书后，医保可按现在报销比例报销。

二是2016年元月1日起，我市参保人员自行前往市内三级甲等医院住院治疗的，要主动完善参保地医疗机构首诊，并向转入医院出示由首诊医院出具的《四川省医疗机构双向转诊（转出）单》，以便享受应有的医保报销政策。如有擅自越级诊疗的，医保报销比例在现有报销比例基础上降低20个百分点。

关于分级诊疗中的双向转诊

问：我市是如何规划双向转诊工作的？

答：按照自愿原则，我市每所市直医疗机构与所有县级医院都签订有双向转诊协议；而每所县级医疗机构都与辖区内的所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）签订有双向转诊协议；与此同时，我市民营医疗机构也根据自身情况和地理位置与上级医院签订有双向转诊协议。上下级医院签订的转诊协议明确了转诊流程以及双方责任义务，以保持双向转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗安全。

问：试行方案中双向转诊需要符合哪些标准。

答：根据省卫计委制定的县级医院临床科室诊疗常见病的分级诊疗指南，并结合医疗机构服务能力的差异，形成了试行方案中的转诊标准，该标准明确了各级医院主要诊疗范围和逐级解决临床问题的权限，其具体转诊需要把握的标准如下：

一、常见病、多发病以及一类手术主要由乡镇卫生院、村卫生院或社区卫生服务机构诊疗；

二、县（区）为主的二级医院重点开展二、三级手术；

三、三级医院重点开展三、四级手术，疑难危重疾病则根据病情实施转诊。

四、经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期或符合相关转诊条件的病例，应转回基层医疗卫生机构接受康复、护理支持与管理。

问：双向转诊要遵循的人文原则是什么？

答：医疗机构要进行双向转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，履行转诊手续。转诊过程中，要做好转院途中的风险评估和对患者及其家属的告知工作，保证医疗质量和医疗安全。

问：上级医疗机构向下级医疗机构转诊，一般在那种情况下？

答：上级医疗机构向下级医疗机构转诊一般为以下情形：

常见病、多发病、各种急性慢性病缓解期、各类手术后病情稳定的以及各种疾病晚期仅需要保守或临终关怀的病例，可由上级医疗机构转到下级医疗机构进行诊疗。转出时，需上级医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊（回转）单》。

问：县级及以上医疗机构向下级转诊要注意些什么？

答：县级及以上医疗机构应当根据疾病的临床诊疗规范和相关转诊标准及时将康复期的患者转入下级医疗机构，并出具《四川省医疗机构双向转诊（转出）单》，下级医疗机构要及时接收上级医疗机构转出的患者，以利方便患者就近就医，提高本单位床位使用率。

问：哪种情况下，病人可不按基层首诊和双向转诊规定就医？

答：若患者为危急重症患者、65岁以上老年人、0—6岁的婴幼儿、重试残疾人、同类疾病需再次入院治疗的患者、孕产妇、专科疾病等（肿瘤性疾病、精神疾病、传染病、口腔科和儿科疾病）患者，可按照“就近就医”原则自主选择医保定点机构诊治。

问：落实双向转诊需要医院和患者各承担什么责任？

答：首诊医疗机构负责辖区内患者住院首诊治疗，书面告知分级诊疗政策，对要求转诊转院的患者签订《乐山市分级诊疗政策告白书》，对不遵循分级诊疗原则要求转院者，由患者及家属签订个人承担相应医疗费用的承诺书。卫生计生行政部门要将医疗机构执行双向转诊的情况纳入绩效考核，并对相应违规行为进行处罚。

也就是说，首诊医疗机构，有向患者告之分级诊疗及双向转诊政策的义务，患者有了解分级诊疗及双向转诊政策的知情权。患者在知情的前提下，有配合首诊医疗机构签订告白书和不遵循分级诊疗原则要求转院时必须签订的个人承担相应医疗费用承诺书的义务。

关于分级诊疗中的异地就医

问：按分级医疗试行方案要求，参保人员在市外和省外住院就医时，应遵循的就医程序是怎样的？

答：在市外和省外住院的就医者，应该按以下程序办理入院。

当地医院机构→市级医疗机构→省部级医疗机构。在同等级的情况下，病人可自主选择首诊和转诊医疗机构。

参保人员在省内市外首诊医疗机构住院，转往上一级医疗机构时，由转出医疗机构出具《四川省医疗机构双向转诊（转出）单》，然后经主管医生签字后转院治疗；

参保人员在省外首诊医疗机构住院，转往上一级医疗机构时，由转出医疗机构出具转诊转院证明后转院治疗。

上述两种情况相同的是，参保人员需在转院5个工作日内通过电话、网络等形式向参保地医保经办机构登记住院信息，此信息登记作为病人医保报销必备依据。